Endoscopia das Vias Biliares e Pancreáticas 

Diagnóstica e Terapêutica (C.P.R.E - Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica).

O que é CPRE?

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica ou CPRE é um procedimento indicado para avaliação diagnóstica e tratamento das doenças que acometem os ductos de drenagem do fígado e do pâncreas (as vias biliares intra e extra-hepáticas e o canal pancreático principal ou ducto de Wirsung, respectivamente).

As principais manifestações das doenças que cursam com lesão nos ductos pancreáticos e biliares são icterícia (olhos e pele amarelada), dor abdominal, febre e alterações bioquímicas nas enzimas hepáticas e pancreáticas. Esses sinais e sintomas podem ser decorrentes de cálculos e tumores biliares, tumores e cistos pancreáticos, pancreatite crônica, doenças do fígado, extravasamentos após trauma ou cirurgia e estreitamentos inflamatórios ou pós-cirúrgicos das vias biliares.

A CPRE é realizada com o emprego de um endoscópio específico que permite a introdução de um cateter pelo orifício de abertura desses canais na segunda porção do duodeno (a papila duodenal ou de Vater). Através deste cateter injeta-se contraste radiopaco nas vias biliares e no ducto de Wirsung, permitindo a avaliação radiológica da anatomia local.

Durante o exame as imagens radiológicas são interpretadas pelo médico endoscopista.

Dependendo do diagnóstico e da situação clínica, poderão ser realizados procedimentos adicionais visando tratamento, como a papilotomia (secção longitudinal da papila e seus pequenos músculos, visando ampliar o orifício de drenagem), retirada de cálculos com balão extrator ou cesta de Dórmia, dilatação de estreitamentos (estenoses) com balões ou sondas dilatadoras e drenagem biliar ou pancreática com emprego de próteses.

Em situações especiais poderá ser utilizado um colangioscopio (Spyglass®).

Preparo

Como o procedimento é realizado sob anestesia geral, se faz necessária a avaliação prévia com médico anestesiologista para que a anestesia seja realizada com segurança. É importante comunicar ao médico que irá realizar o exame se faz uso de anticoagulantes ou remédios para "afinar o sangue", pois pode ser necessária sua suspensão alguns dias antes do procedimento visando minimizar o risco de sangramento.

Para realização do exame é necessário que o estômago esteja vazio. O paciente deverá permanecer em jejum completo por pelo menos oito horas. Se houver necessidade do uso de alguma medicação prescrita (por exemplo, anti-hipertensivos) antes do exame, esta deve ser tomada com pequenos goles de água.

​Leite ou antiácidos não devem ser ingeridos. O uso de grande parte das medicações de uso crônico pode ser postergado para após o exame. Caso seja diabético, o paciente deve fazer uso de insulina ou dos hipoglicemiantes orais após o exame, próximo à primeira refeição do dia.

O paciente deverá se apresentar a internação do hospital no horário designado, e evitar comparecer com unhas pintadas, porque o esmalte prejudica a monitorização da oxigenação sanguínea durante o exame. Antes de iniciar o exame, é necessário o preenchimento da ficha de admissão e do termo de consentimento informado. O médico estará disponível para explicar o procedimento e tirar dúvidas.

O paciente deve informar se já realizou outro exame de endoscopia, se tem alergia a iodo ou já teve alergias ou reações a qualquer medicação (especialmente antibióticos e anti-inflamatórios não hormonais, que podem ser administrados no exame). Óculos e próteses dentárias deverão ser removidos.​

O procedimento

Sempre que não houverem contra-indicações, o exame será realizado com anestesia geral para conforto do paciente e facilitação do trabalho do endoscopista. Dependendo da medicação empregada, poderá haver sensação de ardência no local da infusão e no trajeto da veia puncionada um pouco antes de adormecer.

Em seguida, o exame será realizado com a introdução do aparelho pela boca até o duodeno, visualização e cateterização da papila e avaliação da anatomia dos ductos biliares e pancreáticos. Se necessário, complementação terapêutica com papilotomia, retirada de cálculos, dilatação e colocação de prótese biliar será efetuada durante o mesmo procedimento.

A duração média do procedimento é de 30 a 60 minutos, salvo situações especiais. Em alguns casos a anatomia da papila e dos ductos é desfavorável, podendo resultar em procedimentos mais prolongados ou mesmo na incapacidade de efetuar a cateterização do ducto de interesse, resultando em insucesso do procedimento.

Recuperação

O paciente permanecerá na sala de recuperação pós-anestésica até que os efeitos principais das medicações empregadas para a anestesia desapareçam. A garganta pode ficar adormecida ou levemente irritada e o paciente pode sentir um discreto empachamento no estômago.

Após a recuperação anestésica, o paciente será levado de volta para o leito. Poderá haver desconforto ou dor abdominal devido a flatulência decorrente da insuflação de ar no intestino realizada durante o exame, necessária para visualização do tubo digestivo. Caso seja necessário, o paciente poderá fazer uso de medicações analgésicas. O paciente deve comunicar qualquer intercorrência à enfermeira responsável para que sejam tomadas as providências cabíveis, e se necessário entrar em contato com a equipe de endoscopia.

Dependendo do procedimento, o paciente poderá receber alta hospitalar após a recuperação anestésica ou será aconselhado a permanecer no hospital para observação até o dia seguinte. Na ausência de intercorrências, poderá voltar à dieta normal e a fazer uso de suas medicações rotineiras, a menos que tenha sido instruído do contrário por seu médico.

O resultado do exame deve ser interpretado de acordo com a história clínica e exame físico do paciente. O médico que solicitou o exame é o profissional mais habilitado para a orientação sobre o diagnóstico encontrado. Se necessário, o médico endoscopista poderá entrar em contato direto com ele.

Instruções adicionais a respeito do tratamento serão dadas na consulta seguinte. Se foram obtidas biópsias, a análise poderá ser realizada pelo laboratório de anatomia patológica à escolha do paciente, sendo o resultado entregue geralmente em sete dias úteis. Caso o paciente tenha sido submetido a um procedimento terapêutico, informações adicionais serão prestadas pelo médico endoscopista.

​Caso o paciente apresente qualquer intercorrência, como: dor ou vômitos repetitivos; evacuação ou vômitos com sangue; febre; dor abdominal; vermelhidão ou inchaço no local da injeção endovenosa, deve entrar em contato 

Riscos

 

A CPRE é um exame invasivo recomendado para diagnóstico e tratamento de doenças das vias biliares e do pâncreas. Como todo ato médico, não é isenta de riscos. Os riscos variam dependendo da indicação do procedimento, do que é encontrado durante o exame, de que medidas terapêuticas se fazem necessárias e se o paciente apresenta problemas médicos significativos.

As principais complicações da CPRE podem ser divididas em complicações relacionadas à sedação ou anestesia e complicações relacionadas a procedimentos diagnósticos e terapêuticos.

As medicações utilizadas na anestesia podem provocar reações locais (flebite no local da punção venosa) e sistêmicas de natureza cardiorrespiratória, incluindo depressão respiratória com diminuição na oxigenação sanguínea e alterações no ritmo cardíaco (bradicardia e taquicardia) e na pressão arterial sistêmica (hipotensão e hipertensão). Esses efeitos colaterais são constantemente monitorizados durante o exame com o uso de monitor de oxigenação sanguínea e de controle da frequência cardíaca, estando a equipe habilitada para o tratamento imediato de qualquer uma dessas complicações.

As principais complicações relacionadas à CPRE são dor e distensão abdominal, pancreatite, sangramento digestivo e perfuração duodenal. Pancreatite aguda é a complicação mais frequente. Perfuração e sangramento podem acontecer, particularmente nos pacientes submetidos à papilotomia.

Colangite (infecção das vias biliares) ocorre em cerca de 1% dos casos, principalmente em pacientes com estenoses benignas ou malignas sem condições de drenagem endoscópica. Essas complicações podem prolongar o tempo de internação hospitalar e necessitar de tratamento com antibióticos ou mesmo terapêutica cirúrgica.

 

Nota ao leitor:
As notas acima são dirigidas principalmente aos leigos em medicina e têm por objetivo destacar os aspectos mais relevantes desse assunto e não visam substituir as orientações do médico, que devem ser tidas como superiores a elas. Sendo assim, elas não devem ser utilizadas para autodiagnóstico ou automedicação nem para subsidiar trabalhos que requeiram rigor científico.

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